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Surdiagnostic : « Il faut apprendre à se méfier de la médecine »

Rue89 - 26/10/2014 - Renée Greusard

Le progrès n’est-il pas parfois une régression ?
Entretien avec Didier Sicard, qui appelle à une écologie de la médecine. Pour la pérennité de notre système de santé certes, mais aussi pour retrouver notre liberté.

Dans les revues de recherche médicale, la question du surdiagnostic du cancer est un serpent de mer. On en parle régulièrement pour dire toujours un peu la même chose.

Les nouvelles technologies nous ont permis de déceler de petites anomalies qu’on était incapable de voir avant. Bénignes, on les traite souvent comme des tumeurs malignes. Il y a un mois nous relayions un nouveau débat américain sur le sujet.

Des médecins mettaient en garde contre les dépistages précoces suivis de traitements agressifs « alors même qu’ils n’auraient peut-être jamais fait de mal. »

Nous avons eu envie d’aller plus loin. Car au-delà du débat médical, le surdiagnostic pose des questions économiques bien sûr, mais il interroge aussi le pouvoir que les machines donnent à l’homme, et les limites qu’il faut fixer à ce pouvoir. A vouloir aller si loin dans le progrès, ne sommes-nous pas en train de régresser ? Que dit le surdiagnostic sur le rapport que nous avons à nos corps ?

Progrès ou régression ?

Professeur émérite à l’université Paris Descartes, ancien président du Comité consultatif national d’éthique (Ccne), Didier Sicard est aussi co-auteur d’ « Hippocrate et le scanner » (Eds. Desclée De Brouwer) et a longuement réfléchi à ces questions.

Nous nous sommes assis dans le parc du Luxembourg à Paris, et, au milieu des arbres qui nous dominaient, nous avons parlé du rapport de l’homme à la médecine technologique.

Avec cette sensation pendant tout l’entretien d’un malentendu. Et si le fait d’avoir des machines performantes nous avait fait croire que notre corps fonctionne lui-même comme une machine ?

Rue89 : On parle généralement du surdiagnostic dans le cadre du cancer, mais le constat est-il valable pour d’autres pathologies ?

Didier Sicard : Oui, cette question dépasse largement celle du cancer. C’est une question contemporaine qui est liée à l’inscription nouvelle du principe de précaution en médecine. C’est un principe légitime sur le plan de l’environnement mais en médecine, il aboutit à des absurdités économiques et à des contradictions.

Chaque humain est désormais encouragé à tout un tas d’examens. Dès qu’on a mal aux jambes ou qu’elles gonflent, il faut faire un doppler [sorte d’échographie, ndlr] des jambes, dès qu’on a mal aux genoux il faut faire un IRM du genou, dès qu’on a mal a la tête, on vous propose un scanner cérébral...

Il y a une tentation croissante de trouver une explication de plus en plus technologique à des désordres de l’âme ou du corps qui sont quelques fois bénins et qui étaient traités dans le passé sinon avec de la désinvolture, avec beaucoup de bon sens.

Mais la vraie question n’est pas là. Ce principe d’aller trouver une explication fondée sur la technique à chaque symptôme est encouragée par le marché.

Comment ça ?


Il est évident que si vous êtes détenteur d’une technologie, vous voulez qu’elle soit utilisée, qu’elle vous rapporte de l’argent. Et c’est aussi valable pour le service public. S’il investit dans une IRM, il n’a pas envie qu’elle ne serve « que » trois fois par jour. Donc même si l’IRM est faite sans justification, elle est, de toute manière, considérée comme utile parce qu’elle fait marcher la boutique.

Le principe de précaution est au service du marché. Et le tout se passe dans une indifférence étonnante des pouvoirs publics. Particulièrement en France où nous avons la chance d’avoir une assurance maladie extrêmement généreuse. Dans les autres pays, on est beaucoup plus attentif à ne pas utiliser tel ou tel examen parce que c’est privé et que les assurances n’ont pas envie de payer des examens dix fois par jour, ou encore parce qu’il y a une surveillance de l’efficience du recours à tel ou tel examen beaucoup plus rigoureuse.

A la fois, n’est-ce pas un progrès d’avoir un accès démocratique à ces technologies ?

La surconsommation d’examens est étrangement plus le fait des classes plus aisées. Pour caricaturer, si vous êtes riche et que vous avez mal au genou, que vous insistez, vous aurez une IRM dans les dix minutes. Alors que si vous êtes pauvre, on vous proposera d’attendre.

Donc, au fond, la solidarité de l’assurance maladie instaurée en France finit par être source d’une inégalité de plus en plus grande, liée au fait que le marché s’est emparé de la médecine. Et donc on est dans une situation qui ne veut pas être pensée. Par personne. Le politique s’en fiche ou est effrayé. Les médecins sont indifférents. Et le public a l’impression que tout va très bien.

Bon, il y a un trou de la sécurité sociale, mais on est encore dans un pays béni où quand on est malade on a accès à une médecine pointue. Et c’est vrai ! Mais on y a accès à un coût faramineux pour la société. Moi je suis effrayé de voir que par rapport à nos voisins allemands, nous avons 10 à 12 milliards de déficit annuel. Les Allemands eux sont bénéficiaires sur l’assurance maladie et ils sont aussi bien soignés, sinon mieux, que les Français.

Ceci dit, s’il est certain qu’il y a un surdiagnostic des petits cancers, individuellement, ce discours est plus compliqué à tenir. Si vous dites à une femme que sa mammographie n’est pas utile, elle ne comprendra pas. Elle dira : « moi, je ne veux pas attendre que mon cancer devienne grave. Je ne veux pas le garder et je suis prête à subir toutes les interventions qu’il faut. »

C’est la même chose pour la prostate de manière encore plus caricaturale. Si vous dites à un patient chez qui on a découvert un cancer de la prostate qu’il vaut mieux ne rien faire parce que ça n’évoluera certainement pas, il va refuser cette proposition. C’est très difficile pour quelqu’un de dire « je préfère attendre ». Et pourtant... Beaucoup de gens ont un cancer de la prostate et mourront centenaires.

A quand vous datez ce moment où on passe à une médecine très technologique, excessive ?

Ça a commencé avec la radio, au début du XXe siècle. On a fait des radios du crâne comme une évidence à des gens qui avaient mal à la tête ou qui tombaient par terre. Et il a fallu très longtemps pour se rendre rendu compte que ça ne servait à rien. Mais, en tout, la technologisation de la médecine a pris 90 ans...

En fait, dès que l’imagerie est devenue plus sophistiquée, qu’elle a permis par échographie, scanner, IRM, de voir des choses que la médecine clinique ne pouvait pas voir, c’est devenu une quête sans fin.

On vous dit : « si vous avez un cancer du rein, c’est très gave » et « si on vous découvre un cancer, par hasard, en faisant un échographie, on vous opère et c’est fini ». Mais à suivre cette logique, on pourrait pousser le raisonnement jusqu’à ce que tous les humains fassent tous les jours une échographie du rein... Parce que si lundi il n’y avait rien, on ne sait pas ce qu’il y aura le mercredi.

L’idée que l’investigation technologique peut avoir un intérêt aboutit souvent à de l’absurde. Le corps d’un être humain peut être l’objet d’une surveillance permanente.

Et on arrive justement dans cette période du XXIème siècle où Google et la médecine des paramètres vont nous permettre quotidiennement, avec des capteurs biologiques du rythme cardiaque, de savoir en continu si nos corps fonctionnent. Exactement comme on regarde la météo pour savoir si on prend un parapluie.

C’est à mon avis une source de défaillance mentale terrifiante. Au lieu de penser aux autres, à la vie dans ce qu’elle a de plus ouvert, à la beauté des arbres... On va regarder ces petits paramètres dérisoires. C’est une régression humaine qui nous replace au niveau des australopithèques.

Je devais parler avec vous de progrès, et on parle finalement de régression. Comment on fait alors, pour améliorer les choses ?

Il faut entrer en résistance ! A trois niveaux.

D’abord celui des médecins.

Il faut qu’ils résistent à la demande permanente des patients de faire des examens. Quand on a découvert un petit nodule thyroïdien sur une échographie, il faut résister à la tentation de faire des échographies chaque année. Ça ne sert à rien et ça tire sur la collectivité publique.

Mais les médecins sont très embarrassés parce qu’ils se disent : « si je dis qu’il ne faut pas surveiller et que par hasard un jour, dans des années, on tombe sur un cancer, je serai incriminé ».

Il faudrait assurer les médecins que si eux-mêmes disent qu’un examen est inutile, ils seront protégés, pas condamnés pour négligence. Les médecins sont là pour être les gardiens de la santé. Or, aujourd’hui, il est plus facile de signer une ordonnance pour une échographie thyroïdienne à la recherche d’un cancer, plutôt que d’écouter et d’examiner une personne.

Le système actuel aboutit à sur-prescrire et à sous-examiner. La médecine a perdu sa capacité de dire ce qui est juste.

Mais la société est partie prenante. Les journaux, les médias ont tendance à prôner le plus de diagnostics possibles au nom de la prévention avec cette confusion totale entre de la prévention fondée sur des pratiques humaines, alimentaires, sexuelles, et le dépistage.

Le deuxième niveau de résistance, c’est l’assurance maladie.

Le problème c’est qu’elle n’a pas pour fonction d’évaluer ce qu’elle rembourse. Or, il faudrait un système d’évaluation avec un personnel qui serait composé de médecins perpétuellement à la recherche du sens des examens. Ils repèreraient les médecins sur-prescripteurs et les patients sur-demandeurs pour dire au bout d’un moment : « nous on arrête de vous rembourser ». Ce serait couteux à mettre en place mais très économique à long terme.

Le troisième niveau, enfin, ce sont les citoyens.

Ils n’ont pas admis que la technologie était une ressource coûteuse et tout à fait insuffisante pour répondre à la plainte d’un être humain. La plupart des plaintes d’un individu sur son corps ne sont pas accessibles à la technologie. Mais ce discours semble inaudible. Je suis donc très pessimiste.

Et vous le dites avec le sourire ! Ce que vous proposez c’est une écologie de la médecine, finalement.

Oui, absolument !

Que faudrait-il alors pour créer ce réveil citoyen ? Une éducation populaire ?

Oh vous savez il faudrait une éducation pour tout, pour le tabac, la vie sexuelle, l’usage des réseaux sociaux, le vivre-ensemble... On ne va pas apprendre un sentiment d’appartenance à une communauté humaine avec tout ce que cela engage.

Oui, mais on peut peut être travailler sur des questions plus philosophiques, admettre que l’homme ne puisse pas tout, qu’il y ait une part de mystère, même en médecine, et peut être mieux accepter la possibilité de la mort ?

Oui, mais tout cela est de moins en moins accepté. La mort, et c’est un lieu commun que de le dire, est évacuée comme quelque chose qui arrive aux autres et qu’il ne faut surtout pas dire. On chuchote « Oh la la ! Il ne faut pas le dire mais untel a un cancer de la prostate ».

L’idée de la mort est devenue privée. Tandis que dans les siècles précédents elle était publique, même les enfants y étaient habitués. Aujourd’hui on en est protégé, sauf dans les cas de guerre ou dans les actes de meurtres. Ce déni de la finitude va de pair avec la disparition d’un sentiment de transcendance spirituelle selon lequel nous ne sommes pas grand chose.

Dans ce contexte, la médecine technologique est devenue la religion humaine du sauve-qui-peut. Il n y a jamais assez d’argent ou d’examens. On a l’impression que si on aborde cette question en termes économiques, c’est une régression.

Oui, par rapport à des acquis sociaux...


Oui, mais comme si les acquis sociaux c’était le fait d’avoir un droit au dépistage. Par exemple, les mammographies, beaucoup de pays ont renoncé à les effectuer de façon systématique. Mais si vous dites aux femmes que l’acte devrait être interrogé sur son sens, les féministes considèreraient qu’on touche à un acquis social. Le discours de la validité scientifique serait balayé au nom du droit des femmes. On entendrait : « Au nom de quoi vous nous refusez de survivre ? ».

C’est pareil pour la prostate. Les Américains, la plupart des pays européens ont cessé de faire un dépistage du cancer systématique. Même son inventeur a dit regretter de l’avoir mis à disposition des êtres humains.

Le problème, ce n’est pas de diaboliser l’examen en tant que tel, il peut être utile dans certaines circonstances. Le problème c’est l’usage qui en est fait. Chez quelqu’un qui a 50 ans, qui va très bien, lui faire un test tous les ans, tous les deux ans, ça ne sert à rien.

Mais ce qui est à corriger c’est peut être aussi notre rapport au temps, à la patience. Je le mesure, par exemple, bien dans le rapport des femmes de mon âge à la grossesse. On ne supporte plus d’attendre pour tomber enceinte et une fois qu’on l’est, on trouve ce temps infini, avec une angoisse qui monte avant chaque échographie...


J’ai eu trois filles. Avant les échographies, on menait ses grossesses avec une sérénité parfaite et quand mes filles ont eu leurs enfants, elles les ont vécu avec un peu d’angoisse, comme si chaque échographie allait annoncer un désastre. Alors qu’ils sont rarissimes.

Mais tout devient source d’angoisses. « Ah, je ne le vois pas très bien », ou le froncement de sourcils de l’échographiste pas très psychologue qui s’attarde sur un aspect.

D’autres pays ont réduit les échographies, nous on continue. On en fait en moyenne, trois, voire quatre, par grossesse. C’est extrêmement coûteux.

Et maintenant on voit arriver la carte du génome du nouveau-né à la naissance. C’est d’une stupidité pathétique. Ça apporte des informations dont on ne peut rien faire. Les progrès de la médecine finissent par rendre la grossesse insupportable. Or, qu’il y a-t-il de plus important pour un bébé dans le ventre d’une mère ? N’est-ce pas de ne pas ressentir l’angoisse de sa mère ?

Il faut réapprendre la sérénité. Il faut aussi apprendre à se méfier de la médecine, à ne pas lui confier son destin.

La question du libre arbitre est en effet au cœur du sujet. On se croit très forts, capables de tout soigner ou presque, vous nous dites dépendants...


Oui, et d’une technologie. Qu’un médecin vous écoute qu’il vous examine c’est normal, mais mettre l’écran technologique entre soi et son bébé me paraît extrêmement préoccupant.

Ce que vous dites, c’est aussi qu’on est en train de devenir complètement hypocondriaques...

Absolument, parce que s’il y en a un qui a compris l’intérêt de rendre les gens hypocondriaques, c’est le marché. Quand il vous offre une protection contre la finitude, les gens sont prêts à dépenser des fortunes. C’est sans fin. Et donc au lieu de rentrer dans une réflexion de mise à distance, on est dans une gourmandise de la médecine.

Le problème, c’est que si c’était privé, on se dirait les gens dépensent bien leur argent comme ils le veulent, en allant au restaurant ou en faisant des IRM. Mais en France, comme on fait appel à la solidarité nationale, elle devient au service du marché et plus des personnes.

Mais une pratique raisonnable de ces technologies ne vous semble pas possible ?

Non. Parce que la France est un pays qui a confié à la solidarité nationale et donc ça supposerait un changement radical. Que les médecins ne soient plus payés à l’acte. Un peu comme en Angleterre, qu’on dise aux médecins qu’ils ne gagnent plus leur vie en fonction de leurs prescriptions mais des soins qu’ils apportent à la personne. « Lui, il faut que je le dépiste, elle, non. »

Il faudrait que les médecins retrouvent un peu de liberté et puis il faudrait qu’il n’y ait pas cette confiance absolue des Français dans la médecine.


Faisons-nous trop de diagnostics précoces du cancer ?

Rue89 - 29/03/2014 - Renée Greusard

Cette question peut sembler absurde. Si l’on en croit le site de l’Institut national du cancer , la réponse est évidente : « Pour beaucoup de cancers, plus le diagnostic est fait tôt, moins les traitements sont lourds et meilleures sont les chances de guérison. L’intérêt du diagnostic précoce est ainsi de mieux soigner, c’est-à-dire bien sûr d’augmenter les chances de guérir, mais aussi de limiter les séquelles liées à certains traitements. »

Mais aux Etats-Unis, une polémique est née. Des médecins mettent en garde contre la précocité de certains diagnostics qu’ils voient comme une arme à double tranchant.

De minuscules anomalies

Le débat (dont les ressorts sont aussi financiers) est traité par le Wall Street Journal dans un article titré :
Pour certains experts, la surdiagnostication des cancers est aggravée par des dépistages trop précoces.

« Alors qu’il est clair que les cancers en stade précoce sont plus soignables que ceux qui sont avancés, certains
experts oncologues disent que des dépistages zélés ou des diagnostics élevés permettent de trouver de minuscules
anomalies de la prostate, du sein, de la thyroïde ou d’autres tissus. Or, beaucoup sont étiquetés cancers ou précancers et traités agressivement, alors même qu’ils n’auraient peut-être jamais fait de mal. »

« Pas assez de cancers mortels détectés »

Laura Esserman, médecin spécialiste du cancer du sein de l’université de Californie, explique qu’il faudrait un changement majeur dans les dépistages mais aussi dans notre façon d’envisager la maladie.

Elle propose de :
mieux cibler les cancers les plus mortels ;
créer des registres pour traquer les cancers les moins risqués ;
ne plus appeler « cancers » des tumeurs évoluant très doucement et dont les risques d’expansion sont faibles.

Elle suggère même d’appeler ces tumeurs à évolution lente « lésions paresseuses d’origines épithéliales » et explique : « On ne détecte pas assez de cancers mortels, et on en trouve trop dont l’évolution est lente et qui ne nécessitent probablement pas d’être diagnostiqués. »

Les poissons rouges ne sont pas requins

Pour Otis Brawley, de la Société américaine du cancer, le problème vient aussi du fait que la médecine moderne utilise une définition du cancer qui n’a pas changé depuis les années 1850, à l’époque où les médecins allemands commençaient tout juste à décrire différents types de maladies observées pendant les autopsies.

Ian Thompson, urologue de l’université du Texas, utilise lui une métaphore océane : « On a jeté le filet très, très loin et éliminé certains requins. Mais on a aussi attrapé pas mal de poissons rouges et supposé qu’ils se comportaient de la même manière que les requins. »

Ces idées sont déjà suivies d’effets. Pour le cancer de la prostate, notamment, des médecins ont constaté que 60% des « cancers » dépistés sont d’évolution très lente et sans risque pour le patient.

En France aussi

Dans ces cas, c’est plutôt les traitements chirurgicaux ou de radiothérapie qui présentent des risques (impotence et incontinence, notamment) – certains patients opteraient donc pour un suivi de surveillance, selon le quotidien américain.

Le surtraitement du cancer de la prostate est aussi reconnu en France. En 2013, l’Inserm publiait un travail selon lequel « le surtraitement du cancer de la prostate en France est réel » et qui énonçait : « 9,3% à 22,2% des patients atteints de tumeurs au stadeT1 [précoce, ndlr] étaient surtraités. Soit entre 7,7% et 24,4% des patients ayant subi une ablation de la prostate, et entre 30,8% et 62,5% de ceux recevant une radiothérapie. »

Le débat est donc ouvert aux Etats-Unis comme en France. Mais il ne plaît pas à tout le monde. Laura Esserman et ses confrères du même avis qu’elle ont reçu des lettres énervées de patients en rémission ou de proches de malades pour qui diagnostic précoce rime forcément avec vie sauvée.

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